Calidad de atención y mejora continua en el abordaje integral del cáncer de mama: Evaluación de indicadores en una Unidad de Mastología / Quality of care and continous improvement in a comprehensive approach of breast cancer management: evaluation of indicators in a breast center

Introducción: las Unidades de Mastología son organizaciones que tienen por objetivo abordar la patología mamaria de manera multidisciplinaria e integral. A nivel mundial se han implementado programas para evaluar la calidad de atención a través del cumplimiento de indicadores propuestos por Sociedades Científicas u organismos gubernamentales. Algunos de estos han sido propuestos y revisados por la Sociedad Europea de Mastología (EUSOMA). Objetivo: evaluar la calidad de atención de la Unidad de Mastología del Hospital Juan A. Fernández a través del análisis de una serie de indicadores propuestos por EUSOMA como estándares de calidad de atención en centros de patología mamaria. Material y método: estudio descriptivo retrospectivo analizando la base de datos de las pacientes con cáncer de mama estadios 0 a III operadas entre 2015 y 2019. Se analizaron 25 indicadores de procesos propuestos por EUSOMA en 2017. Se registraron las características de la población, y el porcentaje de pacientes en las cuales se cumple la condición de cada uno de los indicadores. Se registró si el indicador alcanza o supera el mínimo estándar, o si alcanza o supera el valor ideal. Resultados: se evaluaron 284 pacientes. Se observó el cumplimiento de la mayoría de los estándares propuestos (18 de 25), alcanzando o superando en el 25% de los indicadores evaluados el valor ideal. Se lograron alcanzar los estándares de calidad de atención relacionados con el diagnóstico clínico y preoperatorio, caracterización anatomopatológica completa en carcinoma invasor, evaluación multidisciplinaria, tratamiento quirúrgico primario en carcinoma invasor e in situ. Se alcanzaron los objetivos tendientes a evitar el sobretratamiento quirúrgico en carcinoma invasor y en cirugía conservadora en carcinoma in situ. En relación a los tratamientos adyuvantes, se alcanzaron los estándares relacionados con radioterapia post cirugía conservadora y post mastectomía, así como también el tratamiento con hormonoterapia y quimioterapia. El seguimiento de los pacientes se realizó en tiempo en tiempo y forma de acuerdo al indicador establecido. Existen 3 indicadores de calidad obligatorios en los que no se alcanzó el estándar mínimo: se observó la necesidad de mejorar la accesibilidad a los tratamientos antiHer2neu en neoadyuvancia, y de reducir los tiempos de espera al inicio del tratamiento. Conclusiones: se observó el cumplimiento de la mayoría de los estándares propuestos. Dado que existen indicadores obligatorios en los que no se alcanzó el estándar mínimo, los esfuerzos primarios deberán centrarse prioritaria e inicialmente en diseñar una planificación que permita alcanzar estos objetivos, así como también mantener en el tiempo los valores positivos ya alcanzados. Se pone de manifiesto la necesidad de implementar políticas a nivel sanitario nacional que permitan mejorar la accesibilidad a medicación oncológica. A su vez, destacamos la importancia de definir indicadores propios con valores ajustados a las características de nuestro país y mantener una evaluación periódica de la calidad de atención a través de los mismos.

Introduction: Breast Units are organizations that manage Breast Cancer in a comprehensive and multidisciplinary approach. Worlwide, programs have been developed in order to evaluate quality of care through the achievement of certain standards of care that have been proposed by scientific organizations, medical associations or government health departments. Some of these indicators have beeb proposed by the European Society of Breast Cancer Specialist (EUSOMA). Objective: to evaluate quality of care in the Breast Unit at Hospital Juan A Fernández (Buenos Aires, Argentina) through the analysis of a series of indicators described by EUSOMA as standard of care in breast centers. Material and method: we performed a descriptive, retrospective analysis of our database including patients with breast cancer stage 0 to III that wer treated between 2015 and 2019. We studied 25 quality of care process indicators proposed by EUSOMA in 2017. We registered population characteristics and the percentage of patients in which each indicator mínimum requirements were achieved. We also studied whether our results achieved or were beyond the ideal targets for each indicator. Results: a total of 284 patients were evaluated. The mínimum standard of care was achieved in most of the evaluated indicators (18 of 25) and in 25% of these, our results achieved or exce3ded the ideal requirements. The indicators in which the mínimum or ideal standard of care was accomplished were regarding clinical and preoperative diagnosis anatomopathological characterisation in invasive breast cancer, multidisciplinary approach, primary surgical management in invasive and in situ breast cancer, avoidanc of overtreatement in invasive breast cancer and breast conserving therapy in carcinoma in situ. Regarding adjuvant treatment, the standard of care was achieved in radiotherapy after breast conserving surgery and after mastectomy, endocrine therapy and chemotherapy. The follow up timing was according to the indicator. There were 3 mandatory indicators in which the mínimum standards were not achieved and were regarding accesibility to anti Her2neu agents in neoadjuvant setting, and timing form diagnosis to firts treatment. Conclusions: we observed that out Breast Unit achieved most of the quality of care indicators described by EUSOMA. However, there 3 mandatory indicators where the results were below the mínimum. This is why future efforts should be focused on designing and planning new measures that will allow these objectives to be accomplished, as well as maintaining what has already been achived. Our results also show the imperious need to implement national public health pólices that would grant a better accesiblility to oncologic medications. We also analysed the importance of defining our own local quality of care indicators in relation to our health policies and current situation, as well as the importance of a continuous evaluation of quality of care through these indicators.

Respuesta patológica completa, cirugía conservadora y recidivas a distancia en tumores localmente avanzados: resultados en 30 años de tratamiento neoadyuvante / Complete Pathologic Response, Breast Conserving Surgery and Distant Recurrence in Locally Advanced Breast Cancer: Results within 30 years of Neoadjuvant Therapy

Introducción La quimioterapia neoadyuvante (qtn) es el tratamiento inicial para pacientes con tumores localmente avanzados, permitiendo la evaluación de la sensibilidad in vivo a los agentes antineoplásicos y la planificación de estrategias quirúrgicas con resultados cosméticos favorables. Objetivos Comparar la tasa de respuesta patológica completa (pcr), la tasa de conversión a cirugía conservadora (tccc), el tiempo a la recaída a distancia (trad) y la supervivencia libre de enfermedad a distancia (sled) a 60 meses en pacientes con cáncer de mama Estadio III que fueron tratadas con qtn antes y después del año 2007 Material y método Se trata de un estudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se analizaron registros de pacientes con cáncer de mama Estadio III operadas entre 1987 y 2016 que hubieran realizado qtn . Se constituyeron dos cohortes: en la primera se reunieron pacientes tratadas entre 1987 y 2006; en la segunda se agruparon aquellas tratadas entre 2007 y 2016. Se estableció esta diferencia dado que a partir de 2007 hubo cambios en la modalidad terapéutica: se administró la quimioterapia en forma continua antes de la cirugía y se introdujeron los taxanos y la terapia anti-her2 neu en los esquemas de qtn . En total se registraron 202 pacientes, 146 pertenecientes a la primera cohorte y 56 pertenecientes a la segunda. La mediana de edad y el tamaño tumoral fueron similares entre ambos grupos, mientras que en el segundo grupo observamos mayor porcentaje de tumores Grado 3 y mayor carga tumoral axilar. Resultados La tasa de pcr fue del 2% (n=3) para el primer grupo y de 13% (n=7) para el segundo (p=0,0022). La tasa de conversión a cirugía conservadora fue del 27% (n=20) para el primer grupo y del 41% (n=17) para el segundo, observándose un 14% más de cirugías conservadoras en este último (p=0,11). La mediana de trad fue de 33 meses para el primer grupo y de 46,5 meses para el segundo (p=0,044). La sled a 60 meses fue del 58% vs el 74% para el primer y segundo grupo respectivamente (p=0,039). Conclusiones Los cambios en la modalidad terapéutica en qtn en nuestra práctica se tradujeron en mayores tasas de pcr, mayor porcentaje de conversión a cirugía conservadora, mayor tiempo a la recidiva a distancia y mayor supervivencia libre de enfermedad a distancia

Introduction Neoadjuvant chemotherapy is the standard of care for patients with locally advanced breast cancer, allowing surgical planning with favorable cosmetic outcome and evaluation of in vivo response to antineoplastic agents. Objectives To compare pathologic complete response, breast conserving surgery conversion rates, time to distant relapse and distant recurrence free survival after 60 months in patients with Stage III breast cancer who received neoadjuvant chemotherapy before and after year 2007. Materials and method Observational retrospective cohort study analizing database and medical records of patients with Stage III breast cancer who had surgery after neoadjuvant therapy between 1987 and 2016. We divided the population into two cohorts, one with patients treated between 1987 and 2006, and another one with those ones treated between 2007 and 2016. We established that difference given that from 2007 and onwards there were major changes in treatment modality: chemotherapy was administered completely before surgery, and Taxane-containing regimens as well as Anti-her2 therapies were included. We registered 202 patients, 146 in the first group and 56 in the second. While median of age and tumor size were similar between groups, axillary tumor burden and histologic grade were higher in the second group. Results Pathologic complete response rate was 2% for the first group and 13% for the second (p=0.0022). Breast conserving surgery conversion rates were 27% vs 41%, with 14% more breast conserving surgeries in the second cohort. Median time to distant recurrence was 33 months vs 46.5 months (p=0.044) and distant recurrence free survival was 58% vs 74% (p=0.039) for groups 1 and two 2 respectively. Conclusions Changes in treatment modality in our practice resulted in better pcr outcomes, more breast conserving surgery conversion rates, longer time to distant relapse and a better distant recurrence free survival

Factores predictivos histológicos e inmunohistoquimícos de metástasis en ganglio no centinela en pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela positivo / Histological and histochemical predicting factors of increased risk of metastatic compromise of non sentinel nodes, in patients with positive sentinel node biopsy

Introducción La biopsia del ganglio centinela (bgc) permite estadificar la axila en pacientes con cáncer de mama (cm) y axila clínicamente negativa. Mediante este procedimiento, se evita la linfadenectomía axilar en una proporción de pacientes. Sin embargo, frente a la positividad del ganglio centinela, una vez completada la linfadenectomía, un subgrupo de pacientes no tienen enfermedad residual en el resto de los ganglios axilares, definidos como ganglios no centinela. Objetivo Analizar los factores de predicción histológicos e inmunohistoquímicos de compromiso en ganglios no centinelas (gnc) en aquellas pacientes con bgc positiva seguida de linfadenectomía axilar, operadas por el Servicio de Patología Mamaria del Hospital Fernández en el período que transcurre entre enero de 1998 y marzo de 2016. Material y método Se realizaron 712 bgc entre los meses de enero de 1998 y marzo de 2016, en el Servicio de Patología Mamaria del Hospital Fernández. Del total, 140 resultaron positivas. Se analizó retrospectivamente la vinculación entre diversas características y la existencia de enfermedad axilar en gnc en 119 casos. Resultados Cuando la bgc resultó positiva, se encontró enfermedad en gnc en el 53,8% de los casos. El análisis univariable demostró correlación estadísticamente significativa entre presencia de metástasis en gnc y la presencia de 2 o más gc positivos, el tamaño tumoral mayor a 2 cm, el compromiso por macrometástasis del gc, la presencia del receptor her2 en el tumor y el alto grado mitótico y el compromiso de la cápsula ganglionar. Conclusiones Los factores independientes de compromiso de gnc son los siguientes: el alto grado mitótico, la presencia del receptor her2, la existencia de 2 o más gc positivos, el compromiso de la cápsula ganglionar.

Introduction The sentinel node biopsy can stage breast cancer patients with negative axillary lymph node examination. Using this procedure it is possible to avoid axillary lymph node dissection in some patients. However, when sentinel node biopsy results positive, once achieved the axillary node dissection, some patients do not have residual disease in the non sentinel nodes. Objective To study histological and histochemical predicting factors of increased risk of metastatic compromise of non sentinel nodes, in patients with positive sentinel node biopsy and subsequent axillary lymph node dissection, treated in the Breast Disease Division of Hospital Fernandez between January 1998 and March 2016. Materials and method Between January 1998 and March 2016, 712 patients underwent to node sentinel biopsy in the Breast Disease Division of Hospital Fernández. This study assessed, in a retrospective way, the association between the histological and histochemical predicting factors and non sentinel node disease in 119 cases. Results When sentinel node biopsy was positive, there was non sentinel lymph node metastasis in 53,8% of cases. The following variables were found to be potentially associated with non-sentinel node metastases in the univariated analysis: number of positive sentinel lymph node, size of the tumor, size of the metastasis in the sentinel lymph node, presence of her2 receptor in the tumor, high mitotic rate and extracapsular perinodal spread. Conclusions Independent factors for involvement of non sentinel nodes are: the high mitotic rate, the presence of her2 receptor in the tumor, the number of positive sentinel lymph nodes and the extracapsular perinodal spread.

Factores de pronóstico e impacto clínico de la recaída local ipsilateral como primer evento luego del tratamiento conservador / Prognostic factors and clinical impact of ipsilateral local recurrence as a first event after conservative treatment

Introducción: El tratamiento conservador es el abordaje quirúrgico estándar para la mayoría de las mujeres con estadios tempranos de cáncer de mama, con tasas de supervivencia similares a aquellas alcanzadas con mastectomía. La recurrencia local posterior al tratamiento completo es aún frecuente y ha sido asociada a un aumento del riesgo de metástasis a distancia y muerte. Material y método: Entre 1980 y 2012, se sometieron a tratamiento conservador 1.904 pacientes con cáncer de mama operable, utilizando resección sectorial y radioterapia. Este estudio evaluó factores de pronóstico y resultados clínicos en pacientes con cáncer de mama que presentaron recurrencia local ipsilateral (IBTR: ipsilateral breast tumor recurrence) como primer evento. Resultados: Con una mediana de seguimiento de 13,0 años, la tasa de IBTR fue de 9,1%. En el análisis multivariado, la edad #45 años (OR=1,97; p=0,0269) y la presencia de invasion linfovascular (OR=2,09; p=0,0269) fueron factores de pronóstico independientes de mayor riesgo de IBTR, mientras que el receptor de progesterona positivo (OR=0,28; p=0,0045) y el tratamiento posterior al año 2003 (OR=0,16; p#0,00001) se establecieron como factores de buen pronóstico en cuanto a fallo local. Sólo en el análisis univariado, el tipo histológico ductal (OR=1,86; p=0,0180) se asoció con mayor riego de IBTR, mientras que el tamaño tumoral (#1 cm; OR=0,69; p=0,0319), la distancia de los márgenes negativos ($10 mm; OR=0,47; p=0,0027) y el receptor de estrógeno (ER +; OR=0,51; p=0,0015), se asociaron en forma significativa con menor riesgo de IBTR. El grado tumoral (OR=1,34; p=0,1691) y el estado de la axila (OR=1,24; p=0,2174), no fueron significativos. La presencia de IBTR aumentó el riesgo de metástasis a distancia (OR=4,65; p#0,00001) y muerte (OR=2,91; p#0,00001).

Experiencia del grupo de trabajo del Hospital Juan A. Fernández en la investigación del ganglio centinela en cáncer de mama / Experience of working Group of the Hospital Juan A. Fernández in the investigation of centinela node in breast cancer

Objetivo: Presentar la experiencia en ganglio centinela (GC) en cáncer de mama del grupo de trabajo del Hospital Juan A. Fernández. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 509 pacientes operadas por cáncer de mama estadios iniciales, incluyendo los carcinomas in situ, en las cuales se realizó la biopsia del GC y linfadenectomía axilar (LA) en los casos con GC comprometidos. Para la identificación del GC se utilizó la técnica combinada (azul y tecnecio 99). Se utilizó la impronta citológica para el examen intraoperatorio y la tinción con hematoxilina-eosina (HE) para el examen diferido. La inmunohistoquímica (IHQ) se realizó en caso de duda diagnóstica. Se realizó LA en los casos en los que no se halló el GC y en los casos de GC positivo en el estudio diferido. Resultados: La tasa de detección del GC fue 97%. Se encontró compromiso tumoral en el 22% de los casos. En las pacientes con GC positivo se halló un 45,8% de ganglios no centinela comprometidos. La sensibilidad de la impronta intraoperatoria fue 84,4% . La curva ROC de la impronta intraoperatoria muestra un área bajo la curva de 0,915. Hubo una recaída axilar con GC negativo (0,20%) con una media de seguimiento de 36 meses. Conclusión: La impronta intraoperatoria es un método confiable para el diagnóstico de GC. La biopsia de GC es una técnica que permite estadificar el compromiso axilar de forma segura, con adecuado control local de la axila y baja tasa de recurrencia axilar, similar a la obtenida con LA axilar convencional.

Características clínico-patológicas del cáncer de mama y embarazo. Estudio retrospectivo de caso-control. Experiencia del Servicio de Patología Mamaria del Hospital J. A. Fernández, CABA / Clinical and pathological characteristic of breast cancer associated to pregnacy. Retrospective case-control study. Experience of Breast Diseases Service of Hospital J. A. Fernández, CABA

Introducción: El cáncer de mama durante el embarazo, si bien es poco frecuente, es la neoplasia que más se diagnostica en esta condición. En la actualidad, ha aumentado la concurrencia de ambas situaciones debido a la postergación de la maternidad, y se plantean controversias sobre su comportamiento clínico y biológico. Objetivo: Analizar las características clínicas e histopatológicas de los cánceres de mama asociados al embarazo diagnosticados en el Hospital Fernández entre 1987 y 2011, y compararlo con una cohorte de pacientes de edad similar. Material y método: Estudio retrospectivo caso-control. Se seleccionaron y analizaron las historias clínicas de 32 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama y embarazo, y 218 controles con cáncer de mama menores o iguales de 40 años, del período definido. Resultados: La demora a la consulta fue la diferencia más importante hallada entre ambos grupos. No encontramos diferencias significativas en cuanto a motivo de consulta, antecedentes familiares, informe mamográfico por clasificación de BI RADS, sensibilidad de métodos diagnósticos microinvasivos (BAAF y PBH), tipo histológico, componente intraductal de alto grado, grado de malignidad, invasión linfovascular, receptores hormonales y bilateralidad. Conclusiones: La presentación en estadios más avanzados del cáncer de mama asociado al embarazo como consecuencia de un mayor tiempo de demora a la consulta y las características biológicas del tumor, propias de la edad de presentación, son las responsables del pronóstico y no el embarazo en sí mismo.

Evolucion del Cancer de Mama en mujeres de 35 años o menos / Evolution of the breast cancer in women 35 year-old or less

Introduccion: la incidencia del cancer de mama parece estar en aumento no solo por una mayor deteccion y por la optimizacion de los medios de diagnosticos, sino tambien por un incremento en terminos absolutos. La impresion en la practica asistencial es que con el aumento global, ha habido un incremento del cancer de mama en edades mas tempranas y que las pacientes presentarian un peor pronostico. Por tal motivo presentamos una serie de casos atendidos por nuestro grupo de trabajo, la edad en relacion con las caracteristicas clinicas y la evolucion, en pacientes menores de 35 años con cancer de mama. Material y metodo: se analizaron todos los datos clinicos y anatomo patologicos disponibles de una serie de 77 pacientes con cancer de mama menores de 35 años (CA-35), comparandolos con 2.061 casos con la misma patologia no calificados por la edad, grupo control (CTRL) atendidos en el mismo periodo (1986-2002). Resultados: comparada con la serie CTRL, la serie CA-35 mostro mayor porcentaje de pacientes con: antecedentes familiares en estadios iniciales (p<0,0001), falsos negativos mamograficos del 17,6 por ciento vs 7,1 por ciento (p<0,01), factores de pronostico histologico de alto grado, mayor grado de compromiso axilar en los estadios avanzados, recidivas locales postratamiento conservador, evolucion a enfermedad metastasica 31,2 por ciento vs 14,7 por ciento y una demora mayor al diagnostico en las pacientes embarazadas estadios IIA, y IIB. Comentarios: El retraso en el diagnostico y la menor sensibilidad de los metodos de estudio, sumados a un patron de mayor agresividad de los factores de pronosticos histologico y el incremento del compromiso axilar a partir de los 2cm de tamaño tumoral, llevarian a disminuir el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida global en las pacientes menores de 35 años

Recidivas locales luego de tratamiento conservador del cáncer de la mama / Local recurrence after conservative surgery and radiotherapy for breast cancer

OBJETIVOS: Estudiar las recidivas locales postratamiento conservador, analizando forma de presentación, correlación con otros factores e incidencia sobre el pronóstico. MATERIAL Y METODO: Trescientos ochenta y ocho casos de cáncer mamario con seguimiento de 6 a más de 120 meses (Ma 57), estadios 0) (sólo comedocarcinomas), I, II y casos tratados así luego de quimioinducción. RESULTADOS Y COMENTARIOS: Se observaron 29 casos de recidiva (R) equivalentes al 7,50 por ciento; 5,25 por ciento (69 por ciento del total) fueron glandulares puras (RG), y 2,25 por ciento glándulo-cutáneas (RGC). El 82,6 por ciento apareció en el mismo cuadrante (incluyendo el 100 por ciento de las RGC). Según la edad, el mayor índice de R (IR) se dió entre las menores de 46 años (13,7 por ciento); P<0,025). Sólo los tumores de más de 4 cm mostraron IR diferenciable (13,9 por ciento; P<0,05). No hubo diferencias significativas en los IR evaluados en función de grado histológico (marcó sí una fuerte tendencia), invasión vascular peritumoral, componente intraductal asociado o extensivo, o estadio final; el grado nuclear correlacionó con IR prácticamente en los límites de significación. La Ma de tiempo hasta la recurrencia mamaria (THRM) fue de 27 meses en general, de 12 para las RGC y de 39 para las RG. La curva del número de pacientes libres de enfermedad decae regularmente hasta los 3 años y luego se aplana ligeramente. Estas curvas comparadas por estadios son reconociblemente inferiores para el II respecto a 0 y I sólo hasta los 3 años, luego la diferencia no es significativa. Todas las RGC fueron tratadas con mastectomía, y 40 por ciento de las RG con resección local. Entre éstas se dió un 25 por ciento de segundas recidivas. Desarrolló enfermedad metastásica (EM) el 16,1 por ciento de las 359 pacientes que no recidivaron, y el 31,0 por ciento de las que sí lo hicieron; no obstante, este porcentual está fuertemente influido por 67 por ciento de enfermas con RGC que desarrollaron EM, puesto que en el grupo con RG sólo evolucionaron a EM el 15 por ciento.